《瞭望》文章：基本药物目录延迟出台幕后
“在基本药物制度中，制订基本药物目录是最简单的，反而是其他一些配套政策的设计相对困难”
文/《瞭望》新闻周刊记者张冉燃
时近7月，国家基本药物目录仍未公布。
较之卫生部副部长马晓伟此前4月底出台的表态，已晚了近两个月。
近两周来，与新医改密切相关的6项重大公共卫生服务项目启动，《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》出台，新医改节奏似乎并未过多受到甲型H1N1流感疫情的影响。
基本药物目录是基本药物制度的重要一环。除目录遴选外，该制度还涉及药品生产、流通、使用、报销、定价、合理使用等一系列问题。
“在基本药物制度中，制订基本药物目录是最简单的，反而是其他一些配套政策的设计相对困难。”中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖告诉《瞭望》新闻周刊。
宋瑞霖此前一直在国务院法制办文教卫生司工作，对中国的医药政策十分熟悉。
他表示，具体到中国的基本药物制度，相关决策人士意见基本一致，“我们绝不只是追求一个漂亮的前脸，而是方方面面都力求细致，有形式，也要有实质，否则不可能达到预期效果。”
“目录建设”，还是“制度建设”
宋瑞霖说，根据目前掌握的情况，此次基本药物目录大概收入400种药。
“但不是说只有400多个药品，因为药有不同规格、不同剂型。比如感冒通，有片剂、胶囊、冲剂等剂型，这些不同剂型算1种药。”
根据4月份发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，该目录应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验等遴选而成。
而从世界和中国的情况看，基本药物目录并非新生事物。
1977年，世界卫生组织首次制订基本药物清单，意在为各国政府提供一个范本，以便能挑选药物解决当地公共卫生需求。清单每两年修订一次，以反映新的卫生挑战、医药方面的新发展以及不断变化的耐药模式。清单至今已更新到第十五版。
中国自上世纪80年代开始制订国家基本药物目录，在1982年、1996年、1998年、2000年、2002年和2004年先后编制了6版国家基本药物目录。
2004年的版本，收西药品种773个，中成药品种1260个，共2033种。
“2000多种药，显然已经偏离‘基本药物’的概念了，所以我们做的很重要的一个工作就是让目录瘦身。”宋瑞霖说。
据了解，世界卫生组织2007年第十五版《基本药物标准清单》中，仅列药物340种。据称，已“能够对付多数全球重点疾病，包括疟疾、艾滋病毒/艾滋病、结核、生殖卫生疾病以及越来越多的慢性病，如癌症和糖尿病等”。
宋瑞霖表示，目录非常重要，它“就像是菜单，公众靠这个知道能点哪些菜，政府靠这个知道会花多少钱。但由于以往这些版本的基本药物目录没有配套政策，对谁去组织生产、谁去保证供应、谁去筹资、谁去支付等问题没有涉及，因此，它仅是一张纸，没有发挥基本药物的作用。”
宋瑞霖说，直到2005年，大家才真正开始讨论基本药物的制度建设，而不仅仅是目录建设。“从这个意义上说，我们现在探索构建的基本药物制度是崭新的。”
基本药物目录的另一个实际问题是报销。
我国目前大致有3个涉及药品报销的目录，分别为《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(以下简称《医保目录》)、《社区卫生服务机构基本药物参考目录及各省(区、市)的新农合医疗用药报销目录》《乡村医生基本用药目录》。
有观点认为，不同药品报销目录彼此共存，是中国城乡之间、区域之间经济发展不平衡在卫生领域的突出表现。
宋瑞霖说，目前看来，国家基本药物目录和《医保目录》重合率非常高。“关键是如何进一步提高其报销比例，以解决目录之间的对接问题。”
普药，还是创新药
大量的基本药物属于已过专利期的通用药，在临床上已广泛使用或使用多年。其特征往往是，技术含量比较低、价格比较低、产品比较容易进入市场、多家企业生产销售、用药习惯相对固定等。
很多业内人士据此认定，大型普药生产企业会是国家基本药物制度的最大受益者。
“中国是药品生产大国，但绝大多数药品是仿制药。问题是，作为一个药品消费大国，不管是从更好地保障人民群众的生命健康角度，还是从发展经济的角度，我们都需要培育一个具有国际竞争力的制药产业，而制药产业的核心竞争力只能是创新能力，也就是新药研发能力。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对《瞭望》新闻周刊说。
自1985年以来，国际承认的中国原创药品只有青蒿素、丁苯肽、双环醇等为数不多的几个。由于药品定价、招标采购等多方面配套政策不完善，少数企业的创新行为往往不能给企业争取到骄人业绩。
据时任费森尤斯·卡比(中国)公司政务总监的陈哲峰2007年在媒体上说，2002年，石药集团的原创药丁苯肽软胶囊上市。该药耗资近3.5亿元，是世界上第一个专门治疗缺血性脑卒中的药物。然而，由于难以进入医院主渠道，巨额投资难以收回，还面临产品专利不断荒废的窘境，后续新药研发和创新项目难以展开。
“与国际上新药上市后在专利期内每年为企业创造数亿甚至数十亿美元的销售额相比，中国目前还没有通过创新药品成功获取收益的先例。”陈哲峰说。
针对基本药物制度对普药企业的“利好”信息，宋瑞霖表示，基本药物制度绝不应该是产业界的“指挥棒”，企业不要以为有了基本药物制度，生产的普药有政府“埋单”，整个产业就只需要围着这个转，不需要创新了。恰恰相反，企业必须加大创新力度，注重产品水平的提高。否则，医药产业就不可能做到可持续发展。
如何控制费用
“基本药物制度的初衷是为了解决贫困国家的药品短缺问题，发达国家并没有引入基本药物制度这个提法。而中国也早已告别了缺医少药的情况，我认为，现在谈基本药物制度，更应该关注如何控制医药费用快速上升的趋势。”朱恒鹏说。
他介绍道，美国、英国等发达国家国力较强，福利较好，医疗保障体系比较健全，因此，绝大多数上市药品都能够报销，自然无所谓“基本”和“非基本”药物的区分。
“但是，在各国医药费用都不断上涨的背景下，发达国家自20世纪70年代起就不断研究采取各种药品开支的控制措施。”
据4月初公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的相关表述，建立国家基本药物制度，也意在降低药品价格。
学界对基本药物制度能否实现控制医药费用的目标，却说法不一。有观点认为，若公立医院“以药补医”的机制不变，医疗机构势必倾向于多开药、开贵药，冷落这些基本药物，药品费用畸高的现状难以改变。
朱恒鹏认为，基本药物制度跟控制医药费用增长的关系并不是很密切，如何扭转“以药补医”的机制、实施更为先进的医保支付方式等，才是控制医药费用迅速攀升的上佳对策。
他说，根据国家允许医院以15%的药品进销差价弥补亏空的政策，显然，批发价越高的药品，医院能够获得的批零加价收益越大。比如，批发价格10元的药品，医院的加价收入为1.5元，而批发价格100元的药品，医院的加价收益可以达到15元。此外，公费医疗和城镇职工医保等方面存在机制缺陷，比如采取按服务量付费的保险支付方式等，就是药价虚高的重要原因，也妨碍了有效控制医疗费用。
合理用药的体制障碍
“落实基本药物制度的核心是使用环节，即医疗机构和医务人员能不能合理使用基本药物。”宋瑞霖说，“这涉及公立医院改革，而这是医改中最难的部分。”
棘手的是，假如配套政策不到位，医药不分等体制性、机制性障碍不破除，药品即便能够挤入国家基本药物目录，也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。
从补偿机制看，医疗机构收入的主要来源是财政拨款、医疗服务收入和药品差价收入三项。在财政拨款和医疗服务支出远远难以维持医疗机构运营的背景下，“不解决医疗机构的补偿机制问题，就算规定各级医院的使用比例，医院也不一定会使用基本药物。医院不使用，厂家自然不生产，基本药物只好玩失踪。”朱恒鹏说。
基本药物的定价政策，同样是“机制性痼疾”。朱恒鹏认为：“政府定价永远是定不准的。”
他解释说，定价是否准确取决于两个要素：是否反映成本，是否反映供求。“中国大大小小几千家药厂，即便同一种药品，也往往有数百家企业生产，你能知道其成本吗？至于市场的供求关系，那就更难把握了！”
据朱恒鹏介绍，医保付费机制的改革，经国内外多年探索，已有许多行之有效的方法，这些方法能够诱导医生合理用药，“我们现在需要做的是学习借鉴这些方法”。
他说，以往按服务量付费的支付机制，说白了就是医院点“菜”，让他人“埋单”。由于医患双方信息不对称，患者需要做什么检查、吃什么药，一般都是医生说了算，但支付者却不是医院。在利益驱动下，医院很可能多点些“菜”、点贵的“菜”，甚至是胡乱点“菜”。在这种机制下，医院关注的很可能不是药品的性价比，而是回扣高不高，甚至希望药品价格越贵越好。
宋瑞霖说：“医疗信息在医院和政府之间也不对称，但是，这种信息在医生的同行之间是对称的，所以我们在基本药物制度中也考虑引入同行监督，减少开大药方的行为。”
他认为，“医生的行为理性了、医疗的行为理性了，中国的医疗改革就成功了，关键还在于公立医院的改革。”
如何做到医药分业，切断医药之间的联系，是新医改方案讨论中的一大热点。
“国外的大医院没有门诊药房，医药自然就分业了，但这个经验不易学，因为他们有比较严格的转诊制度，没有社区医院提供的转诊证明，大医院是不能接收患者的，所以他们的大医院不需要开设门诊，自然也就无需门诊药房。而中国的情况是，社区医院门可罗雀，大医院一号难求。”
宋瑞霖说，不是国外老百姓不想直接去大医院治病，也不是国外医生素质高不肯卖药挣钱，而是他们有规范的制度。“我相信美国的医生到中国执业，也会卖药挣钱，中国的医生到美国执业，不用卖药也能获得很高收入。”
“医药分业等问题十分棘手，但这个问题今后必须改善，否则，医改就可能走向死胡同。”宋瑞霖说，“原因很简单，根据木桶原理，不解决短板的问题，即便不断地向木桶注水，也无法增加木桶内的水容量，宝贵的资源也就浪费了。”
